“員工受傷，半年白干”。近年來，中小微企業(yè)為員工購買商業(yè)的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，成為越來越流行的一種選擇，由此，員工受傷索賠的保險(xiǎn)合同糾紛多起來，經(jīng)營(yíng)者和職工對(duì)相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)法律知識(shí)也有了更多的需求。其中，勞動(dòng)關(guān)系與人身保險(xiǎn)合同之間特殊的法律規(guī)則，是掌握保險(xiǎn)法律規(guī)則的一把“鑰匙”。

　　■案情：企業(yè)“團(tuán)險(xiǎn)”、個(gè)人“保險(xiǎn)卡” 受傷職工要求賠付起爭(zhēng)議 

　　2015年7月11日，施某在工作時(shí)發(fā)生意外，致右手拇指受傷。之后，其進(jìn)行住院治療。醫(yī)院對(duì)其傷情診斷為：右手拇指開放性骨折并血管神經(jīng)肌腱損傷。至2015年11月10日出院，施某共住院122天，住院期間支出醫(yī)療費(fèi)用16993.65元。2015年11月23日，施某委托法醫(yī)臨床司法鑒定，鑒定意見為：被鑒定人施某右手拇指損傷結(jié)果為九級(jí)傷殘；需后期治療費(fèi)3000元。

　　施某持有一張某保險(xiǎn)公司的“前進(jìn)無憂——每天50元緊急救援卡”卡式保險(xiǎn)。該“保險(xiǎn)卡”約定，保險(xiǎn)期間為一年（自2015年3月23日至2016年3月22日）。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人施某因意外受傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)合同約定賠償意外傷殘保險(xiǎn)金。該“保險(xiǎn)卡”對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金條款主要內(nèi)容是：意外身故/殘疾保險(xiǎn)金額10萬元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額1萬元；意外住院津貼50元/天（免賠4天，全年最高給付90天）。

　　某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，不應(yīng)按上述條款賠償，應(yīng)當(dāng)按照施某的用人單位某救援服務(wù)公司的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，即，“若被保險(xiǎn)人自該意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害事故致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）所列傷殘項(xiàng)目之一時(shí)，我們依據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)其傷殘程度等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以意外傷害事故發(fā)生當(dāng)年度本合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金予本合同殘疾保險(xiǎn)金受益人。如自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)治療未結(jié)束的，則按該事故發(fā)生之日起第180日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人殘疾等級(jí)未達(dá)到評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中所列約定的最低殘疾等級(jí)的或不屬于評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所列的殘疾范圍傷殘項(xiàng)目，我們不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。”

　　因雙方對(duì)賠付保險(xiǎn)金發(fā)生爭(zhēng)議，施某訴至一審法院，請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司按照“保險(xiǎn)卡”約定支付意外傷害保險(xiǎn)金57912元。

　　■法院：保險(xiǎn)公司 

　　支付意外傷害保險(xiǎn)金

　　案件爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一：賠償根據(jù)是施某的“保險(xiǎn)卡”，還是根據(jù)公司的“團(tuán)體險(xiǎn)”？

　　某保險(xiǎn)公司主張，施某的“保險(xiǎn)卡”系其用人單位某救援服務(wù)公司贈(zèng)與，應(yīng)按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》的規(guī)定，不承擔(dān)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司提交2016年7月25日某救援服務(wù)公司出具的證明，并稱某救援服務(wù)公司在為施某投保時(shí)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)重點(diǎn)提示投保人閱讀且必須充分了解免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。同時(shí)，向投保人交付了該條款，重點(diǎn)向投保人說明了免責(zé)條款的內(nèi)容，職業(yè)類別對(duì)應(yīng)的保額變化，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及賠付比例說明等。并陳述，施某持有的“團(tuán)體意外險(xiǎn)方案”，是某救援服務(wù)公司贈(zèng)與施某喜的。

　　施某對(duì)該證明內(nèi)容不予認(rèn)可，陳述該保險(xiǎn)是由其本人自行購買。

　　一審法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第31條的規(guī)定，投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益“……（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益……”本案中，保險(xiǎn)公司并未提交某救援服務(wù)公司對(duì)施某具有保險(xiǎn)利益的證據(jù)，且施某在本案中否認(rèn)是某救援服務(wù)公司為其購買保險(xiǎn)，故對(duì)其陳述的該項(xiàng)辯稱意見不予采納。

　　案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)之二：保險(xiǎn)公司主張的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)是否有效？

　　某保險(xiǎn)公司稱，施某的傷殘程度應(yīng)依《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行鑒定，施某提供的傷殘鑒定意見不符合保險(xiǎn)合同的約定，不應(yīng)采納。按照保險(xiǎn)合同約定，施某的給付比例應(yīng)按本案保險(xiǎn)條款第四條第二款意外傷殘保險(xiǎn)金中的約定計(jì)算。

　　一審法院認(rèn)為，施某傷情與《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》不符，但該《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法第十七條的相關(guān)規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人施某對(duì)該條款的內(nèi)容進(jìn)行明確說明，依據(jù)其提供的證據(jù)，不足以證明保險(xiǎn)公司向投保人送達(dá)并解釋說明了《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，此《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》依法對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力。對(duì)其要求重新鑒定的請(qǐng)求，亦不予準(zhǔn)許。

　　施某的九級(jí)傷殘賠償指數(shù)為20%，殘疾賠償金計(jì)算為43412元，該款應(yīng)由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。施某意外受傷后住院122天，支出醫(yī)療費(fèi)用16993.65元，依據(jù)保險(xiǎn)卡約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)向施某支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，支付意外住院津貼4500元（50元/天×90天）。以上，保險(xiǎn)公司應(yīng)向施某支付保險(xiǎn)金57912元。

　　一審法院判決：某保險(xiǎn)公司賠償施某意外傷害保險(xiǎn)金57912元。案件受理費(fèi)1250元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

　　某保險(xiǎn)公司不服一審民事判決，向二審法院提起上訴。保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，改判其不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　二審法院認(rèn)為，施某在某保險(xiǎn)公司購買前進(jìn)無憂——每天50元緊急救援卡卡式保險(xiǎn)，為有效合同。保險(xiǎn)公司未提交某救援服務(wù)公司對(duì)施某具有保險(xiǎn)利益的證據(jù)，應(yīng)認(rèn)定施某與保險(xiǎn)公司之間成立保險(xiǎn)合同關(guān)系。保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法第十七條的相關(guān)規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人施某對(duì)該條款的內(nèi)容進(jìn)行明確說明。保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不足以證明其將保險(xiǎn)條款向投保人送達(dá)并解釋說明了《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，保險(xiǎn)公司主張的保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)投保人施某不產(chǎn)生法律效力。

　　二審判決，駁回上訴，維持原判。

　　■提醒：人身保險(xiǎn)合同的 

　　“保險(xiǎn)”利益具有特殊規(guī)定

　　“保險(xiǎn)利益”是確定保險(xiǎn)合同效力和當(dāng)事人保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的基礎(chǔ)條件和重要標(biāo)志。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法）第12條規(guī)定，“人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。”“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。”“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。” “財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”“被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。投保人可以為被保險(xiǎn)人。”“保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。”

　　人身保險(xiǎn)合同的“保險(xiǎn)利益”具有特殊規(guī)定。保險(xiǎn)法第31條規(guī)定，“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；(四)與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。”“除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。”“訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效。”上述規(guī)定三個(gè)確定“保險(xiǎn)利益”的規(guī)則，第一個(gè)是基于當(dāng)事人的身份關(guān)系或者組織成員關(guān)系的“利益主義規(guī)則”，第二個(gè)是基于當(dāng)事人意思表示的“同意主義規(guī)則”，第三個(gè)是確定保險(xiǎn)利益有無的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是“訂立合同時(shí)”（財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)確定“保險(xiǎn)利益”的時(shí)間是保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)）。如果單位投保人在投保時(shí)，與沒有勞動(dòng)關(guān)系的人投保，并且未經(jīng)當(dāng)事人同意的，該人身保險(xiǎn)合同無效。